ACIDENTE DE TRABALHO: é qualquer intercorrência que aconteça com o usuário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto habitual de casa para o trabalho ou do trabalho para casa, tal qual definido em legislação própria e por regras do Ministério do Trabalho e/ou Assistência Social.

ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: é a autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, criada e regulada pela Lei nº 9961/2000, que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

ÁREA DE ABRANGÊNCIA: é o limite territorial onde serão prestados os serviços, conforme rede CREDENCIADA formada por prestadores próprios, credenciados, cooperados ou contratados em regime de rede indireta.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL (ou ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL): é aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento, constante do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde para a segmentação ambulatorial.

ATENDIMENTO HOSPITALAR (ou ASSISTÊNCIA HOSPITALAR): é aquele prestado em ambiente hospitalar decorrente de eventos que, por sua gravidade ou complexidade  demandem a utilização de estrutura hospitalar e/ou a internação do usuário, constante do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde para a segmentação hospitalar e obstétrica.

BENEFICIÁRIO: é a pessoa física que usufruirá os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, e seus respectivos dependentes e eventuais agregados, se sua inclusão for permitida no contrato.

CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo estatístico especial com base em análise de informações sobre a freqüência de utilização, peculiaridades do usuário, tipo de procedimento, com vistas à manutenção do equilíbrio financeiro do plano e o cálculo das contraprestações.

CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do instrumento, durante o qual o beneficiário não tem direito às coberturas contratadas.

CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é a cédula onde se determina a identidade do usuário (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada, etc.) e é, também, o comprovante de sua inscrição no plano de saúde.

CID: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. IMPORTANTE: os procedimentos cobertos por este instrumento são somente aqueles relacionados no Rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

CIRURGIAS ESTÉTICAS: é a cirurgia plástica de natureza não reparadora, realizada, com qualquer outra finalidade que não a restauração de funções em órgãos, membros e regiões e que não estejam causando problemas funcionais ao usuário.

CIRURGIAS REPARADORAS: é a cirurgia realizada, exclusivamente, objetivando a restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas e que estejam causando problemas funcionais ao usuário. Também se considera como cirurgia reparadora, a cirurgia para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.

COBERTURA: é a assistência à saúde contratada que o usuário tem direito.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é a suspensão, pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e internação em unidades de leitos de alta tecnologia (assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas em norma do Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 3.432, de 12 de agosto de 1998), relacionados à doença ou lesão pré-existente.

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): é um órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

CONSULTA: é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do beneficiário.

CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA: é o somatório das obrigações financeiras devidas pelo Contratante à Contratada, tais como, valores de mensalidade, de co-participação, se houver, correção monetária, juros, multa, despesas de cobranças bancárias e encargos assumidos, nos termos do contrato.

CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL: entende-se como planos ou seguros de assistência à saúde de contratação coletiva empresarial, aqueles que oferecem cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica, decorrente de vínculo empregatício ou estatutário e ainda os elegíveis na forma da RN 195/ANS, e respectivos grupos familiares, conforme avençado entre as partes contratantes.

CONTRATAÇÃO COLETIVA POR ADESÃO: entende-se como plano ou seguro de assistência à saúde, de contratação coletiva, por adesão, aquele que embora oferecido por pessoa jurídica para a massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de associados ou sindicalizados, decorrentes de relação sindical, classista, profissional ou setorial e ainda os elegíveis na forma da RN 195/ANS, e respectivos grupos familiares, conforme avençado entre as partes contratantes. 

CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL OU FAMILIAR: entende-se como plano de contratação ou seguro de assistência à saúde de contratação individual, aquele oferecido para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem grupo familiar. Fica caracterizado como familiar, quando facultada ao usuário a inclusão do seu grupo familiar ou dependente.

CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável com outrem em intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia; amigado; amasiado; companheiro, isto é na forma da Lei.

CUSTO OPERACIONAL: denominação genérica do pagamento realizado após a prestação dos serviços de assistência à saúde, cujo valor é aferido através das tabelas pagas aos cooperados e serviços credenciados.

DESPESAS ASSISTENCIAIS: São as despesas decorrentes de patologias de cobertura  obrigatória, listadas no Rol de Procedimentos, que são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde, conforme definido no artigo primeiro deste Contrato.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE (ou DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES GERAIS DE SAÚDE): é o registro de informações prestadas pelo CONTRATANTE sobre as doenças ou lesões que o mesmo seja portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação, com relação a si e a todos os dependentes de seu contrato, feito em formulário elaborado pela CONTRATADA.

DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.

DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.

DOENÇA CONGÊNITA: doença ou deficiência de nascimento, ou adquirido durante a vida intra-uterina, podendo manifestar-se a qualquer tempo.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: é todo evento mórbido, congênito ou adquirido, que comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua ação direta ou indiretamente por suas conseqüências, do qual o usuário (ou seu responsável) tenha conhecimento ou recebido tratamento clínico ou cirúrgico, antes da data de inclusão no plano, ou ainda, quando constatada por exame pericial de admissão.

ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência.

EVENTO: é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica ou hospitalar coberto por este instrumento.

EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do usuário.

EXAMES/PROCEDIMENTOS BÁSICOS: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da assistência ambulatorial e por isso são considerados exames/procedimentos básicos:

• Análises clínicas;
• Histo-citopatologia;
• Eletrocardiograma convencional;
• Eletroencefalograma convencional;
• Endoscopia em regime ambulatorial diagnóstica;
• Exames radiológicos simples sem contraste;
• Exames e testes alergológicos;
• Exames e testes oftalmológicos;
• Exames e testes otorrinolaringológicos, exceto a videolaringoestroboscopia;
• Inaloterapia;
• Prova de função pulmonar;
• Teste ergométrico;
• Exames e testes urológicos;
• Exames e testes ginecológicos e obstétricos.

EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIAIS OU DE ALTA COMPLEXIDADE: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da segmentação hospitalar e/ou procedimentos de alta complexidade, por isso denominados especiais. Quando constarem em norma da Agência Nacional de Saúde, relacionados como PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, vinculados à doença ou lesão preexistente, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa por até 24 meses. São exemplos de exames especiais, se não constarem como de alta complexidades :

• Angiografia;
• Arteriografia;
• Eletroencefalograma prolongado, potencial evocado, polissonografia;
• Mapeamento cerebral;
• Ultrassonografia;
• Tomografia computadorizada;
• Ressonância nuclear magnética;
• Medicina nuclear;
• Densitometria óssea;
• Laparoscopia diagnóstica;
• Ecocardiograma uni e bidimensional, inclusive com doppler colorido;
• Eletrocardiografia dinâmica (holter);
• Monitorização ambulatorial de pressão arterial;
• Litotripsia;
• Radiologia com contraste e intervencionista;
• Cineangiocoronariografia e videolaringoestroboscopia computadorizada;
• Videolaparoscopia diagnóstica e cirúrgica;
• Endoscopia que não possa ser realizada em regime ambulatorial;
• Eletromiografia;
• Eletroneuromiografia;
• Quimioterapia;
• Radioterapia.

EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS DA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da segmentação obstétrica, exemplificadamente:

• Eletrocardiograma fetal;
• Transfusão fetal intra-uterina;
• Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements);
• Alfa-feto-proteína;
• Espectrofotometria;
• Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina);
• Amniocentese;
• Ultra-sonografia obstétrica (qualquer tipo);
• Biópsia do vilo corial;
• Perfil biofísico do feto;
• Tococardiografia intraparto;
• Cerclagem do colo uterino;
• Curetagem pós aborto; e
• Dopplerfluxometria.

GUIA MÉDICO (ou GUIA MÉDICOS DE SERVIÇOS): é a relação de serviços próprios e contratados pela operadora.

HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA: é aquele hospital que utiliza sua própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros. A cobertura para os Hospitais de Tabelas Próprias é objeto de contratação de plano específico com essa cobertura ampliada. Correspondem aos hospitais que utilizam tabelas diferentes das praticadas pela CONTRATADA e demais cooperativas do Sistema Nacional Unimed, para remuneração dos serviços médicos e hospitalares.

HOSPITAL DIA: é o termo utilizado dentro da rede hospitalar conveniada à UNIMED, para expressar que a internação se fará com permanência em período diurno (até 12 horas), sem pernoite. Comumente também são empregados os termos "Day Clinic" ou "Day Hospital" para expressar a mesma coisa, qual seja, internação de curta duração em período diurno, respeitada a cobertura contratada.

INSCRIÇÃO: é o ato de incluir um usuário no plano.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é o ingresso do BENEFICIÁRIO em um dos hospitais da rede credenciada, ficando sob os seus cuidados, para ser submetido a algum tipo de tratamento de complexidade maior que os atendimentos prestados ambulatorialmente.

MÉDICO COOPERADO: é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico existentes no Sistema Nacional UNIMED.

MENSALIDADE: é o valor pecuniário relativo a cada BENEFICIÁRIO, a ser pago mensalmente à CONTRATADA, em face das coberturas previstas no contrato.

OBESIDADE MÓRBIDA (OM): Conforme conceituado pela Organização Mundial de Saúde ocorre quando o índice de massa corporal (IMC) for igual ou maior que 40, sendo que este indice é definido pela relação entre o peso do usuário em kg dividido pela altura,em metros, elevado ao quadrado. Assim: OM = Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou maior do que  40, sendo:
    IMC =     PESO
                  ALTURA²

 
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.

PARTO A TERMO: é o parto de evolução e tempo de gestação normal (de 37 a 41 semanas e 06 dias).

PATOLOGIA: modificações funcionais produzidas pela doença no organismo.

PLANO: é a opção de coberturas adquiridas pelo CONTRATANTE.

PLANO REFERÊNCIA: plano de saúde instituído pelo artigo décimo da lei n.º 9.656/98 (publicada no DOU de 04.06.98), de oferecimento obrigatório por parte das operadoras de planos de saúde, que engloba atendimentos nas segmentações ambulatorial, hospitalar e obstétrica, em enfermaria, com condições especiais para os atendimentos de urgência e emergência.

PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.

PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PARA CASOS DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA): São aqueles relacionados em norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, atualizada periodicamente, consistindo nos únicos procedimentos que, quando referentes à doença ou lesão preexistente, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses.

PRODUTOS: são modalidades de planos oferecidos pela CONTRATADA.

PROPOSTA DE ADMISSÃO: é o documento validado pela CONTRATADA e preenchido seguindo informações passadas pelo CONTRATANTE, que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato e confirma a intenção do CONTRATANTE de aderir ao presente contrato.

PRÓTESES: peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

RECURSOS OU SERVIÇOS CONTRATADOS ou CREDENCIADOS: são aqueles colocados à disposição do usuário pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar, mas que não são realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria da cooperativa, e sim, por terceiros.
RECURSOS PRÓPRIOS ou REDE PRÓPRIA: a) hospitalar: todo recurso físico hospitalar de propriedade da CONTRATADA; b) médica: constituída por profissional cooperado da CONTRATADA.

ROL DE PROCEDIMENTOS: é a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que referencia os procedimentos básicos obrigatórios, individualizados para as segmentações especificadas.

SISTEMA NACIONAL UNIMED: o conjunto de todas as UNIMED's, cooperativas de trabalho médico, interligadas através de Manual de Intercâmbio, para a prestação de serviços aos BENEFICIÁRIOS, sendo que as UNIMED´s são independentes entre si, não havendo qualquer vinculação ou subordinação entre as mesmas.

TUNEP (Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos): é uma lista de procedimentos, editada pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução RDC 17/2000, com a finalidade única de viabilizar o ressarcimento, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, dos atendimentos prestados a seus beneficiários pelas entidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, sendo vedada sua utilização para outros fins.

URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo  gestacional, conforme conceito legal trazido pela Lei no 9.656/98.

USUÁRIO: é a pessoa física inscrita junto à CONTRATADA que usufruirá os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, ou de seus respectivos dependentes.

USUÁRIO TITULAR: é a pessoa física, inscrita e indicada pelo Contratante na proposta de admissão, que usufruirá os serviços ora pactuados, sendo-lhe facultada a inclusão de dependentes, na forma prevista neste contrato.